國家醫(yī)保局：全國門診統(tǒng)籌藥店，新規(guī)來了！

全國門診統(tǒng)籌藥店，采取“智能監(jiān)管”

      日前，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡稱《通知》），以加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時動態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，織密織緊基金監(jiān)管防線。

      根據(jù)《通知》解讀文件，之所以要專門出臺《通知》進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作，主要考慮以下必要性、可行性兩個方面：

    在目標(biāo)任務(wù)上，《通知》要求，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用?？梢钥吹?，全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌藥店將采取“智能監(jiān)管”新模式，另外借助國家醫(yī)保信息平臺，可進(jìn)一步遏制定點(diǎn)藥店違法違規(guī)行為，加快監(jiān)管部門處理效率。

“明確違規(guī)”費(fèi)用，醫(yī)保部門直接拒付

在“優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程”方面，《通知》提到，科學(xué)劃分事前、事中、事后流程。智能審核和監(jiān)控基本工作流程包括數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對、違規(guī)篩查、明細(xì)審核、調(diào)查核實(shí)、違規(guī)處理、評估分析等環(huán)節(jié)。以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。
事前提醒是在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端，對醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時提醒，并在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)前進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警。
事中審核是對醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算前實(shí)施過程控制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該過程中對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，對“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付，對發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題，及時反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費(fèi)用予以拒付。
事后監(jiān)管是由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算后的費(fèi)用進(jìn)行核查和監(jiān)督檢查，使用大數(shù)據(jù)建模、知識圖譜等信息化技術(shù)手段，拓展事后監(jiān)管核查的廣度和深度，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回，并依法依規(guī)作出行政處罰、協(xié)議處理，對涉嫌犯罪的案件，及時移送有管轄權(quán)的公安機(jī)關(guān)。事后監(jiān)管應(yīng)重點(diǎn)開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，注重整體性、趨勢性、關(guān)聯(lián)性，對各類監(jiān)管對象準(zhǔn)確畫像，為現(xiàn)場檢查和行政執(zhí)法提供支持。
在“鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展事前提醒”方面，《通知》談到，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。
事前提醒重點(diǎn)是嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費(fèi)用申報。通過身份識別、視頻監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符。
對醫(yī)務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實(shí)時提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)和計費(fèi)收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)在申報前進(jìn)行預(yù)審、自查。
《通知》還表示，推動經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面智能審核。其中，要強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)使用主體責(zé)任和主動性，賦予統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門在規(guī)則選用、引擎調(diào)用、審核流程、審核人員權(quán)限設(shè)置等方面充分的自主權(quán)限。
另外，要加強(qiáng)智能審核和監(jiān)控管理，與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，系統(tǒng)對接情況與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核等掛鉤。探索對于主動加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開展自查自糾的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予減少現(xiàn)場檢查頻次等政策。
醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管，不影響群眾看病就醫(yī)
《通知》解讀文件提到，總的來說，醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管工作尊重臨床，不影響正常就醫(yī)看病。通過智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障人民群眾看病就醫(yī)的權(quán)利。智能監(jiān)控對參保人來說是“無感”的，也不會對正?？床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響。
對于明確的違法違規(guī)，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)，逐步實(shí)現(xiàn)對可剛性約束的違法違規(guī)問題自動攔截；對于涉及醫(yī)療合理類的問題，各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用規(guī)則時要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見建議，在系統(tǒng)檢出疑點(diǎn)問題后，要及時反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見并經(jīng)必要的復(fù)審、合議、終審等程序后確定是否支付。
歸根結(jié)底，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的最終落腳點(diǎn)是希望通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。